Peter Collignon

摘要 抗生素耐药性的问题日益严重，它能导致死亡率上升、并发症增多、住院时间及费用的增加。预计在未来数十年，我们不可能研发出许多适用的新型抗生素，因此我们需要从同一健康角度来看待该问题，通过减少抗生素（尤其是广谱药物）在各个领域的使用，保持现有抗生素的有效性。无论耐药菌在何处出现，我们都要提高对其感染和传播的控制能力，这就意味着要提升控制医疗卫生以及畜牧业中感染问题的实践能力，尽快研发有效且安全的疫苗预防感染的发生，同时注重供水系统的安全。以往的失败已经导致一大批人步入了许多常见感染中的“后抗生素时代”。
1引言
抗生素耐药性问题的日益严重，凸显了同一健康理念的重要性。该概念帮助我们理解为什么抗生素耐药性如此普遍，以及现在需要做什么来改善这种状况。
几乎所有可导致人类及动物疾病的细菌产生的抗生素耐药性都正以前所未有的速度增长。能够在未来十年内研发出抗击耐药性细菌感染的新型抗生素并投入使用的可能性微乎其微。越来越多的人死于常见的感染性疾病，然而这些疾病在20年前是轻易就能被有效抗生素治愈的。抗生素的耐药性已经成为一种不断扩展的流行趋势(Carlet et al. 2011)。
对于世界上，尤其是在发展中国家的很多人，他们已经回到了“前抗生素时代”，因为一些常见细菌如大肠杆菌的耐药性增加，导致人群中相应的严重感染病例也增加。这些感染病例中无法有效治疗的比例目前在不断上升，包括印度和中国在内的许多国家，大肠杆菌的感染已经无法使用现成有效的口服药物来治疗。即便人们能够承担住院治疗的费用，也没有可用的有效抗生素。更不幸的是耐药细菌并没有停止大幅增多与继续传播的趋势，如最近研究发现，革兰氏阴性菌对广谱的头孢菌素类和碳青霉烯类也产生了耐药性(Kumarasamy et al. 2010; Walsh et al. 2011)。
抗生素是一种用以维持人类健康的基本药物。严重的细菌感染在人群中十分普遍，包括血液感染、脑膜炎、肺炎和腹膜炎。抗生素时代来临之前，由金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌导致人类因血液感染的死亡率超过了80%(Finland et al. 1959)。另外，抗生素对于动物健康也很重要，然而目前的抗生素却不再能够有效地对抗耐药菌。
上世纪，抗生素被誉为“神奇的药物”，其发展和应用促使常见的致死性细菌感染发病率与病死率迅速降低。然而其神奇的作用带来了不利的一面——开始在人类与食用性动物中滥用抗生素，同时过度使用也会导致其疗效不佳。大部分抗生素在人体中的应用主要针对其他疗法无效或者收效甚微的情况（例如病毒感染、支气管炎等）。然而在世界范围内，大多数抗生素被长期用于食用性动物。相较于人类而言，对动物使用抗生素（可估计其使用量）并不是为了治疗个别患病的动物，而是用以促进这些食用性动物的生长，以及对动物疫病予以大规模预防。
抗生素耐药性所带来的坏处与其不良预后相关。严重的耐药菌感染可导致药物疗效不佳，住院时间延长和死亡率升高(Carlet et al. 2011;Cosgrove et al. 2003;de Kraker et al. 2011;Klevens et al. 2007;Tumbarello et al. 2010;Wang和Chen 2005)。
1.1抗生素耐药的后果是什么？
关于人感染耐药性细菌存在诸多额外的问题：
需要使用的抗生素通常很昂贵（例如使用利奈唑胺代替氨苄西林治疗肠球菌感染）。
需要静脉注射而不是口服（例如对于大肠杆菌感染，静脉注射美罗培南代替口服阿莫西林）。
需要使用具有较低固有活性的抗生素（例如治疗耐药金黄色葡萄球菌感染时，需万古霉素而非使用氟氯西林）。
未来可能没有可以抵抗细菌感染的抗生素。
这些因素将会导致：
死亡人数增加；
并发症增加；
产生额外的医疗费用；
延长住院时间；
产生额外的毒性作用；
需要静脉治疗而不是口服。
食用性动物的抗生素抗药性也会产生类似的后果（尽管具体实例会有所不同）。
1.2 同一健康、环境和抗生素耐药
无论在哪里使用抗生素，耐药菌最终都会得以形成并且扩散，人类和动物均无例外，耐药细菌通过人到人、动物到动物、人到动物、动物到人的方式进行传播。人或动物的排泄物进入水网而造成水源污染。在使用过抗生素的动物制品中也经常可以检测出耐药细菌，此外屠宰过程和销售网络也可导致含耐药菌食品的交叉污染。
各领域（医疗和农业）广泛使用抗生素，使得环境中也经常残留这些药物，在水网和土壤中尤为常见，因而细菌将重复多次暴露于低浓度的药物中。水产养殖和园艺行业普遍使用抗生素（如使用庆大霉素和链霉素喷洒苹果），这很容易导致残留的抗生素进入水网(Diwan et al. 2010;Mayerhofer er al. 2009;Zhou et al. 2011)。
由于耐药菌分布极为广泛，人类和动物不时会直接接触或摄入耐药菌。如果水和/或食物中含有残留抗生素，人类和动物可摄取其残留物。获得性耐药细菌通常由人和动物携带，这些细菌重复暴露于更多的抗生素环境下。这样形成的恶性循环导致人类和动物（或用它们生产的食物）体内的耐药菌携带率非常高。
在这一关系网中，各个部分（人类、动物和环境）都直接或间接地产生联系。同一健康方法将会针对这个问题制定一个全面而纵横有序的规划蓝图。
1.3 抗生素耐药不可避免
对于大多数抗生素而言，在环境中自然存在与其相应的耐药性基因。这可能是因为多数抗生素的前身是“由真菌或更高等级细菌产生的‘天然产物’”，用于帮助他们在同类竞争中得以生存(Davies和Davies 2010;Webb和Davies 1993)，然而产生抗生素的这些细菌通常也需要一定的机制来保护自身免受自产毒物的作用（毕竟抗生素是用于杀灭微生物）。这意味着产生抗生素的微生物自身带有抗性基因以及抗生素物质，例如β质内酰胺酶(Davies和Davies 2010; Webb和Davies 1993)。因此无论抗生素什么时候被广泛使用，都几乎会无可避免地出现细菌耐药性，因为其抗性基因已经在环境中广泛存在，从而使得这些细菌更具有竞争优势。
抗生素使用量越大，耐药性出现的机会也越大。耐药菌可以迅速且轻松地从一个地点传到另外一个地点，从一个国家传到另一个国家。因为这些耐药性已经被可移动遗传元件整合子所编码，这些耐药基因甚至可以转移到其他完全不同种类的细菌中。因此，控制抗生素耐药性的关键在于限制和减少各行业的抗生素使用量（即人类、农业和环境）。同时还需要保护人类和动物的健康，使他们较少患病从而不需要使用抗生素（良好的畜牧环境或免疫接种等），并且通过创造更好的卫生条件和采取感染控制措施来阻断耐药菌的扩散。
1.4 耐药细菌和基因传递的便利性
耐药菌很容易完成从人到人、医院到医院、从食用性动物到人，乃至跨国性的传播(Aarestrup et al. 2008b; Collignon et al. 2009; FAO 2003; Huijsdens et al. 2006; JETACAR 1999; Kennedy和Collignon 2010)。它们很多通过食物和水进行传播，食物（尤其是肉类）经常含有多重耐药菌，水通常易被细菌污染。当水被动物或人类的粪便严重污染时，多重耐药菌则会存留其中，这些多重耐药菌甚至可以在氯化消毒过的供水区域（例如，在新德里的多重耐药性大肠杆菌）存活 (Walsh er al. 2011)。
编码耐药性的基因也可以在同种甚至不同种的细菌间传递Carlet et al. 2011; Kumarasamy et al. 2010; Walsh et al. 2011)。
1.5我们可以减少耐药菌的传播，预防它们所造成的疾病
通过控制感染可以改善这种境况。英国的一项国家计划使2003到2007年间超级金黄色葡萄球菌菌血症的发病率降低了40% (Health Protection Agency 2009)。
疫苗的注射，比如流感嗜血杆菌（haemophilus influenza B, Hib）疫苗就在20年前非常有效地降低了乙型流感嗜血杆菌的感染(Collignon et al. 2008a, b)。这个示例说明疫苗接种对于降低耐药菌的数量是非常有效的。类似的例子还可见于结合疫苗在儿童肺炎球菌的成功应用，如今使用抗生素治疗儿童疾病的趋势有所减缓，因为这类人群已很少患该疾病(Collignon et al. 2008a, b)。而在畜牧业和渔业上，疫苗也被积极应用于预防相关疾病从而减少抗生素的使用（比如挪威三文鱼和氟喹诺酮的使用）(Markestad和grave 1997)。
洁净的水源是抑制抗生素耐药性产生的重要环节，水很可能是主要的传播媒介，尤其在发展中国家，耐药菌在这些国家的人际间传播。这意味着要使受感染动物和人类的排泄物远离水源，并且确保对水体进行标准化处理，从而降低人和动物摄入携带耐药基因的病原体和共生细菌的风险。洁净的水源可显著地降低胃肠道疾病的发生，减少沙门菌、弯曲杆菌以及许多其他致病菌的数量，这表明减少发病率可以帮助减少抗生素的使用。
我们需要从食品供给链上预防多重耐药菌，最好的方法是停止对食用性动物使用“非常重要”的抗生素，并且最好限制使用所有的抗生素。我们也可以通过改善食品链的控制措施来降低食物中微生物的数量，比如规定动物宰杀的方式，阻断其传播肠细菌的方式或者找到其他减少食品中耐药菌的方法。而在食物生产链另一端的食物加工环节，如采用巴氏消毒法处理牛奶和鸡蛋，或者其他热处理均可以显著降低病原体数目以及即将分布于食品中的耐药菌数目。显然，对消费者的教育也能避免在生冷食物与熟食，以及如莴笋和西红柿等半生半熟的食物之间的交叉污染。
将可能含有大量致病菌的人和动物的粪便用做肥料灌溉植物也会成为一个问题，这些包括耐药菌在内的致病菌在进入市场之前可能未被灭活或消除，这将会影响到全球化的食品贸易。最近的一个例子是在德国暴发的出血性大肠杆菌，该事件涉及的豆芽都来自从埃及进口的绿豆种子。种子在埃及就被携带病菌的人类或动物粪便污染，当这批种子在德国发芽生长后，已经存留了这些致病的大肠杆菌而且数量也显著地增加。随后这些豆芽因未被煮熟即被食用而引起了大批人生病，该事件让德国大部分医院和重症监护系统面临了巨大压力并导致多人死亡(CDC 2011)。
1.6 耐药菌普遍被分类为“非常重要”
几乎所有医学上重要的细菌对抗菌药物的耐药性都在增长，包括被划分为“非常重要”或“最后底线”的抗菌药物(Collignon et al. 2009)，这意味着当耐药性存在时，目前仅有十分有限的，甚至是没有抗菌药可以有效治疗这些耐药菌所引起的感染。由于缺乏有效的抗菌药物，医院内细菌感染的病例数也在上升，这些细菌感染由大肠杆菌、不动杆菌属和沙雷氏菌(Carlet et al. 2011; Fernando et al. 2010; Li et al. 2006; Walsh et al. 2011)造成。
所有类型的细菌产生的耐药率在发展中国家都要更高，原因是对于这些国家的大多数人来说，合格的诊疗机构不足、缺乏创立与维系防治疾病感染的卫生保健资源使他们很难获得充分且负担得起的医疗服务。
很多不同等级的重要抗生素都被用于食用性动物的生产，其中被WHO定义为对于人类健康最重要的药物有氟喹诺酮、第三代和第四代头孢菌素和大环内酯类(Collignon et al. 2009; WHO 2009)。
1.7 药物研制进程进入空白期
大多数抗菌药是在几十年前被发现的。过去30年内已经很少出现新型抗生素（如氟喹诺酮、脂肽及zaozi001唑烷酮）。在对已有的抗生素进行改进方面也有一些发展，使得其活性有了提高（如酮内酯和替加环素），但它们仅是大环内酯类和四环素的一个新类(Catlet et al. 2011; Collignon et al. 2009)。
不久的将来，抗生素耐药性发展的速度可能远远超过任何新的药物研发。尤其是涉及革兰氏阴性菌的问题，因为关于对抗该菌的药物开发渠道中，几乎没有成果正处于高级研究阶段。制药公司为研发这类新型抗生素并将其完全市场化所获得的财政奖励，与该药需要为大部分人持续使用所获得的经济收益相比是很少的，比如说降胆固醇的药物(Collignon et al. 2008a, b; Power 2006)。不幸的是，这种情况在近期将不可能改变。
1.8 监控是必要的
无论是在地区、国家或是国际层面上，我们都需要更好、更及时地监控抗菌药的使用与相关耐药菌的产生，这类监测结果应当易于获得，这样我们才能更清楚地了解在不同的领域所遇到的阻力，以及在人类与非人类应用领域中所涉及的需求。我们需要知道正在使用的抗生素类型和数量，这不仅能让我们更好地选择抗生素，同时也有助于更好地定位问题，采取预防性干预措施，改善抗生素的管理，有助于阻止和减缓耐药性在这些目标领域的恶化，甚至有希望扭转一些细菌目前的耐药性水平。
2 什么是最需要我们担心的细菌？
与十多年前相比，几乎所有可引起感染的细菌都有了更高的耐药率，但是其中某些感染会引起人类更为普遍，甚至更为严重的感染。大肠杆菌、金黄色葡萄球菌以及肠球菌是最容易引起人体感染的细菌(Beidenbach et al. 2004;
Collignon et al. 2005;Collignon et al. 2011; Decousser et al. 2003; ECDC 2010; HPA 2009; Kennedy et al. 2008)。较为严重的人类感染案例将在下文进行讨论。
2.1 大肠杆菌
大肠杆菌是造成人体感染最常见的细菌。在发达国家，每年有30~60/10万人通过血液感染大肠杆菌(ECDC 2010；Kennedy et al. 2008)，并导致较高的发病率和死亡率，全球每年可能有超过200万病例是通过血液感染的。大肠杆菌可引起如尿路感染等诸多感染性疾病，但一般不危及生命。
大肠杆菌耐药率（包括多重耐药率）正在增加。在许多发展国家中，耐药菌分布广泛而普遍，而且几乎没有药物可以用于治疗。静脉注射碳青霉烯类，比如美罗培南仍能用于治疗大多数的感染，但是即便如此，细菌对这些药物的耐药性也在迅速上升。而这些药物通常只能通过静脉注射使用，并且非常昂贵。这实际上意味着对于这些常见的感染，很多人依然无法获得任何有效的抗生素治疗(Carlet et al. 2011)。
大肠杆菌的主要寄生部位是肠道，并且肠内的大肠杆菌每天都会大批量更新(Collignon和Angulo 2006; Corpet 1988; Johnson et al. 2006)。虽然很多大肠杆菌菌株会有相对独立的生存和繁殖场所（比如有一些生活在猪肠道），但也有很大比例的大肠杆菌，特别是在有耐药性细菌的情况下(Johnson et al. 2006)，经由如家禽肉类这样的食物，传播到人体当中(Johnson et al. 2006)。在许多发达国家，大肠杆菌对第三代头孢菌素、氟喹诺酮和/或氨基糖苷类和其他药物在很大程度上是敏感的，这些药物被用于对抗严重感染。然而并非全球所有国家，尤其是发展中国家的状况都如此(Walsh et al. 2011)。从重要细菌耐药性低（如氟喹诺酮和第三代头孢菌素）的国家来的旅行者通常有更高的感染率，耐药菌很可能是通过水和/或食物而传播。这些旅行者体内的耐药菌携带率可能超过了50%，并在其回国之后半年内仍然存在(Kennedy和Collignon 2010; Tängdén et al. 2010)。
我们目睹了发达国家，包括美国和欧洲的ESBL大肠杆菌的增长。这些对所有第三代和第四代头孢菌素有抗性的耐药菌通常源于社区和食品，特别是经常被污染的家禽里，已经发现了多重耐药大肠杆菌(Brinas et al. 2003)。香港家禽中的大肠杆菌菌株中的ESBL率已达78%(Ho et al. 2011)。人群中如今有携带CTX-M和CTX-M内酰胺酶编码的耐药大肠杆菌的世界性流行(Aarestrup et al. 2008a, b; Cavaco et al. 2008; Mesa et al. 2006; Zhao et al. 2001)。在欧洲已经有每年10万的病例，并且2009年不同国家的血液成分分析显示有4%~29% ESBL耐药，9%~44%对氟喹诺酮耐药。值得注意的是，欧洲的ESBL细菌与32%的病死率和30天内出现的败血病有关(de Kraker et al. 2011)。
2.2 金黄色葡萄球菌
金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）通常由社区人群无症状地携带，特别是通过其鼻腔和皮肤。金黄色葡萄球菌也存在于很多食用性动物身上，比如家禽和猪。该菌是造成人类感染最常见和严重的细菌之一，尤其是护理相关性感染(Beidenbach et al. 2004; Collignon et al. 2008a, b; Collignon et al. 2005; ECDC2010; HPA2009)。即使目前处于良好的医学看护条件中（包括重症监护），感染金黄色葡萄球菌的患者平均死亡率也达25%，如感染的是耐药性金黄色葡萄球菌（MRSA）平均死亡率则是35% (Cosgrove et al. 2003)。
严重感染十分常见，丹麦每年患金黄色葡萄球菌血症的人有28人/10万，在美国这一数据则可能达到50人/10万人（即每年15万的患者）(Collignon et al. 2005)。澳大利亚为30人/10万(Collignon et al. 2005)。
金黄色葡萄球菌的耐药比例（比如MRSA）很高。在美国和很多欧洲国家，超过半数的菌血症是由MRSA引起的(ECDC 2010; Klevens et al. 2007)。这一比例在医院还要再高一点。估计美国每年有超过10万人感染MRSA，主要表现为菌血症(Klevens et al. 2007)。
最近的科学进展已经研究出更多治疗金黄色葡萄球菌和其他一些革兰氏阴性菌有效的药物，包括一些新的抗生素比如利奈唑胺、替加环素和达托霉素，但是更高的毒性和更昂贵的价格限制了它们的使用，并且这些药物并不比万古霉素有效。万古霉素在对抗金黄色葡萄球菌时活性比β万内酰胺低。因此这意味着另一种临床成本：我们需要使用更低活性的药物来对抗严重的疾病(Collignon et al. 2008a, b)。
不属于医疗系统内的社区MRSA增长是一个严重的问题，这造成了如今美国、欧洲和其他地方的社区获得性感染的增加。在一些城市超过50%的社区金黄色葡萄球菌的感染是由MRSA引起的，这意味着对于很常见的感染，我们都需要使用更贵、副作用更大、效果更差的药物，而这就是我们现在可以依赖的药物。
MRSA同时也在食用性动物里存在和生长。与在人群中相似的因素促进了它们的生长发展：抗生素尤其是广谱抗生素的滥用、拥挤而条件差的饲养条件、社会不利因素和不能最优化的感染控制和/或卫生等。最近MRSA被报道可以由猪向人传播（例如在丹麦和新西兰），并造成人类感染(Aarestrup et al. 2008a, b; Khanna et al. 2008; Lewis et al. 2008)。
2.3 肺炎链球菌
肺炎链球菌在人与人之间广泛传播，它是脑膜炎、中耳炎和血液感染的常见致病菌(Collignon和Turnidge 2000; Hsneh et al. 1999; Pallares et al. 1995)。由于没有人体宿主，其耐药性都是由于不良卫生条件造成的（这使其可在人与人之间传播）。
肺炎链球菌对于所有的抗生素，尤其是青霉素的耐药性都在增加。万古霉素在各种严重的肺炎球菌病（包括脑膜炎）时仍能起效，但是它在脑脊液的渗透率很低，而且口服时无法吸收。其他诸如利奈唑胺，看似对肺炎链球菌有效的药，目前耐药性还很低。口服疗法是一种对抗除脑膜炎外的感染非常重要的治疗方法。口服高剂量阿莫西林还是有效的，即使肺炎链球菌对其中间体青霉素已经产生抗性。但是不幸的是，越来越多的肺炎链球菌正在对其他的口服药物（比如四环素、复方磺胺甲唑、大环内酯等）产生抗性。这限制了肺炎和其他情况时的治疗选择，如口服药物的选择(Collignon和Turnidge 2000;Hsneh et al. 1999;Pallares et al. 1995)。
2.4 其他革兰氏阴性菌
很多革兰氏阴性菌，比如肠杆菌、铜绿假单胞菌、沙雷氏菌、克雷伯氏菌和不动杆菌都会导致许多严重的疾病，在医疗机构内尤为常见(Collignon et al. 2008a, b)。有些可能是包括多黏菌素在内的任何抗生素都无法治愈的(Hujer et al. 2006; Fernando et al. 2010)。其他的例子包括在有囊性纤维化和复杂的肺部感染严重情况下，现在已经没有抗生素对铜绿假单胞菌和伯克氏菌有效。所以人们更多地使用一种更早且相对毒性更大的抗生素（多黏菌素）进行静脉治疗，因为对于这些耐药菌没有其他更好的选择(Li et al. 2006)，磷霉素也越来越多地被用来治疗革兰氏阴性菌的感染。
2.5 肠球菌
肠球菌种类特别是屎肠球菌本身就对大量数量的抗菌药物有抗药性。人类大多数的感染由通常对氨苄西林和万古霉素敏感的屎肠球菌引起(Collignon et al. 2008a, b; Heuer et al. 2006; Moellering 2005)。对于一些严重的感染，如心内膜炎，氨基糖苷类需要和氨苄西林共同使用来实现杀菌活性。如果存在氨基糖苷类高水平耐药性，则心内膜炎（这在“前抗生素时代”会造成100％的死亡率）通常不能被治愈。
肠球菌本身就对头孢菌素耐药，这可能是它们被选择出来，并在如医院等环境中不断增多的原因，因为这些环境中经常使用头孢类药物。肠球菌正成为医院越来越重要的病原菌，并引起许多严重感染，如血液感染。特别值得关注的是耐万古霉素肠球菌（VRE），因为对其进行治疗的选择十分有限，同时在医院环境中易扩散，使其耐环境压力、耐消毒剂等。另一种担忧是编码万古霉素耐药性的基因可能传播给更多的有毒的细菌，如金黄色葡萄球菌。幸运的是相比于10年前，我们现在有更多的药物可用于治疗VRE感染（如利奈唑胺）。
大多数医院试图通过隔离患者和加强对照顾患者时所穿的工作服、手套和隔离室的预防措施，限制这些细菌的传播。因此VRE的存在也是一个问题，尤其是如果发现它还存在于食物中，正如当年阿伏霉素被广泛地用作生长促进剂的情况，其他耐药肠球菌也可通过食物传播给人(Aarestrup et al. 2008a, b; Heuer et al. 2006)。
2.6 食源性致病菌（沙门菌和弯曲杆菌）
越来越多的食源性致病菌正在产生耐药性，特别是沙门菌和弯曲杆菌。过去非常有效的药物包括环丙沙星现在已经失效(Aarestrup et al. 2008a,b;Engberg et al. 2001;Iovine和Blaser 2004; Mead et al. 1999; Pegues et al. 2005; Unicomb et al. 2003)。这种奎诺酮类耐药性的产生显然与食用性动物中的奎诺酮的使用有关。
在发达国家，沙门菌感染十分常见（甚至比发展中国家更常见）。几乎所有的感染压力都来自于食用性动物。这些细菌日益增长的耐药性成为一个重要问题，且造成这些细菌的感染很难治疗甚至无法治疗。需要特别关注的是ESBL的发展，当其严重感染发生在孕妇和孩子身上时是没有办法治疗的，因为其唯一选择是使用第三代头孢菌素应对这种情况，ESBL沙门菌可以由家禽中发展而来。在加拿大已经找到了第三代头孢菌素与ESBL沙门菌和ESBL大肠杆菌之间的密切联系(CIPARS 2007)。
伤寒沙门菌是一种从人到人播散的疾病，通常通过受污染的水或食物传播。由于没有动物宿主，该菌的耐药性只与恶劣的卫生条件和水利设施有关。如果改善了水的供给和卫生条件，细菌数量将显著下降（包括耐药菌）。
弯曲杆菌是在发达国家引起细菌性腹泻的最常见原因。最普通的传播机制是空肠弯曲菌通过其最初源头即家禽进行传播。该菌对氟喹诺酮类和大环内酯的耐药性正在增加，其中大多数病例是不需要抗生素的，但随着疾病的严重化，需要用到氟喹诺酮和大环内酯治疗，由此产生了耐药性。无论是在家禽饲养的哪个阶段使用到氟喹诺酮，耐药性都能得到发展、扩散且达到很高的比例，比如西班牙的事件(Aarestrup et al. 2008a, b; Collignon et al. 2008a, b)。即使美国只在家禽中使用很少比例的氟喹诺酮，家禽中耐环丙沙星的弯曲杆菌也高达20％，况且这些家禽的养殖与人类完全隔离的。
2.7 当食用性动物很少或不使用氟喹诺酮时，氟喹诺酮的耐药性将不复存在
在不允许食用性动物使用氟喹诺酮的国家，如澳大利亚，动物及其产品内的大肠杆菌、沙门菌和弯曲杆菌几乎没有耐药性(Collignon et al. 2008 a,b; Unicomb et al. 2003)。据此推测，造成这些食源性病原体耐药性的主要因素很可能是抗生素的用量或使用类型。
孩子和孕妇是禁止使用第三代头孢的，但三代头孢却是对抗沙门菌严重感染的唯一选择。不幸的是随着耐药性增加，选择这种治疗方式也越来越困难，尤其是在入侵型沙门菌更为常见的发展中国家中。而同时这也是发达国家的问题，感染可能会在国内获得，也可以通过旅游者去了其他发病率更高的国家而携带入境。在很多国家（比如丹麦），进口食品中的耐药菌比国内生产的食品还要多(DANMAP 2009)。
2.8 我们需要做什么？
我们需要通过降低抗生素使用量来更好地控制耐药菌的发展。在大多数国家，我们需要把对抗严重感染时的抗生素用量或无效抗生素的用量至少降低50%。我们还需要通过改善卫生条件和控制感染来限制耐药菌的传播，否则耐药菌数量的增长将无法避免。
然而即使我们在仅人群中这样做，问题也不会得到解决。因为抗生素无论在何处使用都会引起耐药菌增长，全世界2/3甚至更多的抗生素都是用于食用性动物。水产养殖规模正在迅速扩大，这个行业也在使用抗生素。然而当耐药菌在这些生产领域发展起来时，它们也不可避免地传播到了人类。如果所有人的焦点都只放在人类健康层面上的话，关于耐药菌问题就会变得复杂，所以同一健康理念非常重要。我们深信一个领域的健康影响着其他领域，随即我们将意识到不能仅一味地降低人类抗生素的使用量，同时也要控制和降低食用性动物和水产养殖的使用量，因为它们会对人类产生继发影响。我们还需要关注水和这些动物与人的排泄物，因为水会被耐药菌污染，而排泄物也能被任一动物摄入。
干预措施，特别是那些关于更好控制感染以及改进的抗生素用法（减少广谱抗生素的使用，尤其是头孢菌素和氟喹诺酮）已经产生了效果。抗生素管理（涉及对于抗生素使用种类和数量上的限制和教育）是能改进抗生素使用的主要方式。目前已经有这样的成功尝试，但其实施和维持都很困难，若将电子化描述和数据收集列入其中，费用将会大幅增加。需要做出的行动包括：
控制和限制人类使用抗生素的种类和数量。
控制和限制在非人类部门使用抗生素的种类和数量，特别是在食用性动物和水产养殖上，还包括园艺，因为庆大霉素和链霉素等热稳定化合物会用于苹果喷洒。
对人群设立更完善的感染防控措施以及良好的卫生条件，即使产生耐药菌，我们也能阻断其传播。
用有效而安全的疫苗预防感染。
清洁水质。在很多国家特别是在发展中国家的水，是使得耐药菌在人和人、人和动物、动物和动物之间传播的主要介质。我们需要保证污染的动物和人类排泄物尽可能地远离水源，保证处理后的水在合格标准内。
我们的食物里不能有多重耐药菌。要达到这一点，最好是通过禁止对我们的食用性动物使用“非常重要”的抗生素，并且更好地限制所有抗生素的使用，食品全球化会使这些细菌传播得更广。
加强对用动物和人类粪便浇地的控制。这些粪便含有包括耐药菌在内的大量病原体，而可能这些食物在到达市场前，仍没有被清除掉。
在地区、国家以及世界范围内更好地监督管理抗生素的用法和耐药菌的传播。
3 结论

耐药菌导致死亡率增高、医疗费用增加、住院时间延长、毒性作用增强以及安全地治愈患者的难度增加，这将是一个持久并且逐年增加的难题。未来几十年后，甚至可能没有新型抗生素对其奏效。因此，我们需要减少抗生素的滥用，特别是广谱药的使用，保持其适用性；无论耐药菌在何处发生或发现，我们都需要加强预防感染的能力来限制耐药菌的播散；这同时意味着我们需要改善控制感染的措施、卫生条件和动物饲养方式、研发和实施安全有效的疫苗，还需要为人类和动物确保清洁的饮用水源。如果上述行动未能成功，将会导致大量人群步入“后抗生素时代”，引发更为普遍的感染。

文章来源：人民卫生出版社《同一健康与食品安全》（主译  陆家海  郝元涛），本文经主译同意发布，未经主译允许不得转载