同一健康方法之于东南亚地区：是机遇，亦是挑战

Gyanendra Gongal

摘要 非典、禽流感、尼帕病毒在亚洲国家的暴发，明确显示了新发高传染性病原体周期性地出现于人—动物接触层面。地域性国家预防和控制禽流感、SARS的经历，加强了致力于以社区为基础，具有持久性、良好的合作性以及多部门和多学科性的行动解决新兴的疾病威胁必要性。同一健康可用于解答那些需要全面、多学科探讨的问题，其具有良好的成本效益以及可持续性和实用性，尤其适合资源紧张的国家。人们对同一健康的认可日益增长，其已经从概念水平转变为与某些特殊情况相关的国家级的行动水平。

1引言

同一健康是一项国际性行动，旨在促进“动物—人类—生态系统”层面上多学科整体性方法的发展。同一健康并非一个全新的理念或准则，它仅仅是对某种需求的认知，这种需求是为了发展一种能解决人—动物接触层面的健康危害的可持续发展文化，尤其是在资源紧张的国家。

亚洲国家非典、禽流感和尼帕病毒的暴发明确阐明了新发的高传染性和/或高致病性病原体周期性地出现于人—动物接触层面，并将在未来持续地出现。此类疾病前所未有的暴发对旅游和贸易产生了严重影响，人们因此也意识到预防并控制新兴的和具有巨大影响力的传染性疾病需要一种全面的、多学科的方法。区域性的多国家禽流感以及2009年H1N1流感大流行的经历增加了致力于解决新发疾病威胁的行动的必要性，这些行动应以社区为基础，具有持久性、良好的合作性以及多部门和多学科性。

2背景

国际防控禽流感部长级会议（The International Ministerial Conference on Avian and Pandemic Influenza, IMCAPI）于2007年12月在新德里举办，会议指出高致病性禽流感（HPAI）在一些国家依然牢不可破，而且大多数亚洲、非洲国家当前的兽医服务和准备状况对HPAI和其他传染性疾病的预防、控制造成了极大的威胁。因此，新德里会议呼吁全球社会团体通过国际合作伙伴关系(Press Information Bureau of the Government of India 2007)，开始解决更多关于HPAI及其他新发传染病的出现和流行问题。当各个政府为预防和控制对动物产生重要影响的疾病而投入可持续发展能力时，应该会促进人类与动物健康系统的功能性链接。

新德里的路线图为国家机关的预先准备提供了有价值的基准点，并提出了关于人类与动物健康系统的趋同情况。该会议还要求国际合作伙伴为实现同一健康，应当发展战略框架，并在2008年10月由Sharm Al Sheikh举办的第六届IMCAPI上提出该观点。该战略框架是六个主要联合国组织的共同产物：联合国粮食和农业组织（Food and Agriculture Organization, FAO）、世界卫生组织（World Health Organization, WHO）、世界动物卫生组织（World Organisation for Animal Health, OIE）、联合国儿童基金会（United Nations Children’s Fund, UNICEF）、世界银行（World Bank,）、联合国系统流感协调会（United Nations System Influenza Coordination, UNSIC）。在部长会议中展示了为减少“人类—动物—生态系统”之间的传染病而提出的战略框架。该文件设立了六个首要目标供各国考虑，例如发展监管力度、促进跨部门合作伙伴关系、保证国家应急反应体系的功能(Contributing to One World 2008)。应用同一健康方法旨在不仅使新发传染病所致的流行、大流行对各地方和全球的影响最小化，而且用于研究更多整体而全面的方法来解决符合国际卫生条例的健康相关问题（2005）。

2010年4月在河内举办第七届动物与人类流感大流行国际部长级会议，此次会议再次申明将在国家水平推动同一健康方法（http://www.imcapi-hanoi-2010.org/home/en/）。由于公共卫生和动物卫生组织的范围、优先次序、方法可能不同，为实现同一健康而提出整体的和/或协调的方法是必要的。众所周知，就监测并应对新兴的、高影响力的疾病而言，动物卫生部门较为薄弱，因此需要更多的投资用于提升发展中国家的动物卫生服务。诚然，在大部分发展中国家的兽医公共卫生服务还不成熟。据估计，2020年之前USD每年会投入13亿用于同一健康方法的实施（http://siteresources.worldbank.org/EXTAVIANFLU/Resources/3124440-1172616490974/Fifth_Global_Progress_Report_July_2010.pdf）。在2009年Winnipeg和2010年Stone Moutain举行的技术性讨论会旨在从理论到行动实施同一健康方法，并促使学术界、捐赠方、合作伙伴共同达成了具体的将同一健康推动至更高水准的行动要点上。于2011年12月在坎昆举办的由FAO、OIE和WHO共同组织的高水平技术性会议致力于解决“人类—动物—生态系统”之间的健康危害，并确定了可促进跨部门的合作、协调和交流的关键要素、优选的技术行动以及相关的、实际的后续步骤(World Bank 2010)。

3现实依据

同一健康是一种自发性行动，因此同一健康的定义并未达成一致，甚至于2011年在墨尔本举办的同一健康会议上也未曾有明确的定义。同一健康大致的概念是广为接受的，但如何实施同一健康理念始终未明确（http://www.who.int/influenza/human_animal_interface/HLTM_human_animal_ecosystems_nov_2011）。每个利益相关者对同一健康都有不同理解，彼此之间缺乏协调与合作，一些国际捐赠者与合作伙伴通过在亚洲国家实施（小规模）试验项目来推动同一健康理念，这确实有助于在知识分子和专业团队中倡导同一健康方法，但至今未达成任何政治性的承诺或者获得政府部门的参与。

如今在某种程度上，同一健康行动的开展借助具吸引力的假想即对野生动物进行“微生物搜寻”，这并不意味着主办国就必须优先执行该项目，或者该项目在改变公共卫生或动物卫生政策方面就至关重要。然而，发现野生动物体内的全新的病原体并不意味着它与人或牲畜疾病相关，只有当疾病突然暴发或者流行病出现且它们是病因时，我们才承认它们在疾病中发挥的作用，诸如线状病毒、SARS病毒、尼帕病毒及流感病毒等。因此，人们往往很难证实新发现的和之前未被识别的病原体的重要性。

欧盟、世界银行、USAID、洛克菲勒基金会、亚特兰大疾病预防控制中心、加拿大公共卫生机构及其他的合作伙伴积极投身于创办区域性论坛，但是所有国际合作伙伴间的协调配合很有必要。他们彼此独立工作，没有任何配合和互动，相反却经常互相竞争。多数专题讨论会、研讨会和大型会议以同一健康之名被组织，但是它们仅限于大量的漫谈。少数在亚洲进行的同一健康网络体系如下所示：

l 由USAID下属的“传染病大流行威胁项目”赞助的东南亚同一健康大学网络

l 由生态健康联盟赞助的南亚同一健康联盟（OHASA）

l 位于南亚地区的同一健康中心网络。世界银行赞助了梅西大学的项目，该项目是通过共同疾病调查研究的发展和与南亚其他专家相关联的同一健康网络中心来抵抗人畜共患病。迄今为止，来自印度、巴基斯坦、斯里兰卡、孟加拉、阿富汗和尼泊尔的67位卫生专业人员经过流行病学训练，并取得该大学的硕士学位。

有趣的是，这些网络有着共同的议程，但彼此之间并没有任何配合或者合作。

FAO、OIE、WHO指出他们各部门之间试图紧密地联系，按照2010年4月的发布的三方协议（http://www.oie.int/fileadmin/Home/eng/Current_Scientific_Issues/docs/pdf/FINAL_CONCEPT_NOTE_Hanoi.pdf）共同解决存在于“人类—动物—生态系统”之间的健康危害。这些组织已经于2011年在亚洲建立了一个区域性水准的三方合作机制，他们通过许多国家级的联合活动共同工作，在人与动物卫生部门间发展了功能性合作机制。

4应考虑的问题

4.1优先次序

每个部门都有自己的授权、职责、特权和限制。动物健康部门的首要职责是控制在经济上影响重大的、跨界的以及可影响食用性动物和畜牧业产品的动物性疾病。禽流感、布氏杆菌病、炭疽病、沙门氏菌病也许是动物健康部门最为关注的领域，因为它们对畜牧产品的品质（食品安全）和数量（食品保障）以及公共卫生有着主要影响。同样通过狗和啮齿目动物传播的狂犬病、鼠疫、钩端螺旋体病是公共卫生关注的人畜共患病，但是它们对畜牧业产品和动物健康影响甚小。因此，定义那些协同工作中可产生共同利益的疾病的优先顺序十分重要。根据其技术能力、经济发展水平和畜牧业产品出口潜能，人畜共患病、食品安全和抗生素耐药性是两个部门在相互合作时的优先领域。

4.2机构能力

大多数亚洲国家的动物健康和公共卫生系统都存在明显差距，需要通过国际间合作伙伴关系和具体行动计划的帮助将它们连接起来。我们应该考虑各部门的优点，如兽医部门实验室能力突出，而公共卫生部门流行病学能力更强，根据各国具体情况，每个部门或多或少都有可取之处。所有国家正尝试建立人类和动物卫生部门之间的协调配合机制，那些成功的案例应该被重点突出出来。人类卫生部门和动物卫生部门需要同等的可用基金，这一想法也许是明智的，因为在任何国家，无论经济和发展状况如何，人类卫生部门往往会优先获得基金赞助。然而最实际且可行的方法是通过为机构发展和技术能力建设分配必要的资源，创建一个混合基金用以支持对人畜共患病的预防和控制。

4.3所有权

我们应当合作、共事，这一想法知易行难，尤其是在没有达到共识或者不存在共同利益的情况下更难实行。人们常觉得同一健康属于某一特定专业团队，而与之合作的其他专业团队可能会有不舒服的感觉。因此，寻求政治委托，从而支持专业所有权是值得主张的。同一健康的主动权必须来自社区，且必须考虑当地需求和流行情况。

4.4可持续发展

虽然同一健康方案关注于预防和控制高致病性的、新兴的、再发的、影响力大的人类与动物性疾病，但是这一方案在可持续性和生态友好发展中也同时有着深远影响。一个经典案例是通过发展可持续农业可确保食品安全和食品保障。抗菌和农用化学品物质被随意地用于促进农业和畜牧业的生产，以满足日益增长的人口、牲畜和家禽养殖业，它们不仅造成自然资源的减少，还产生耐药问题和危及人类、动物、植物和环境的化学物质。因为农业用地的拓展、农业生产体系的强化、森林砍伐和工业化导致全球变暖、环境恶化，人们意识到全面的、多学科的方法对于减缓人为灾害的不良影响是必不可少的。而社区参与对持续贫困国家的同一健康行动是必要的先决条件。

同一健康行动在一些国家方兴未艾，它们可作为其他国家学习的模范，以下是一些具体实例。

4.5孟加拉共和国

在人类卫生部门和动物卫生部门之间已有的控制人畜共患病的协调配合机制是过去为防控禽流感而建立的。近期暴发的炭疽病毒和尼帕病毒提示我们急需建立更好的跨部门合作，WHO和FAO支持了一些试点项目及专题讨论会，从而分享信息并定义协作活动。人类卫生部门、动物卫生部门以及学术机构共同合作，以促进同一健康方法对人畜共患病的预防和控制。

卫生与家庭福利部、渔业与畜牧业部、环境与林业部三个部门在UNICEF、FAO和WHO的帮助下已经建立了一个同一健康方法的战略框架，用于预防和控制孟加拉共和国内的新兴的、再发的以及高影响力的疾病。捐赠者和合作伙伴能够尊重当地同一健康拥护者的期望，并支持在战略框架内专门举办多种活动，这一点是很重要的。孟加拉的成功模式将鼓励其他国家运行相似的、适合当地需求的模式。

4.6不丹

为防控全国性人畜共患病，该国已建立起明确的协调合作机制，同时也为应对禽流感和狂犬病开展了多项共同活动。通过联合活动、网络及多学科的研究，针对人类卫生部门和动物卫生部门提出了一个同一健康方法提出了一个项目提议。在不丹这样的小国能够有一些忠实的同一健康支持者，这是相当令人鼓舞的。国际合作伙伴关系将会帮助不丹在“人类—动物—生态系统”之间践行同一健康方法，并发展出具有本土特色的模式。

4.7印度

目前，印度有国家级联合监测工作组协调禽流感防控工作。为防控州级、区级的人畜共患病，卫生与家庭福利部正在通过联合培训项目来促进人类卫生、动物卫生、市政机构之间的合作，从而主动建立起协调机制。依据FAO/OIE/WHO指导方针中的建立人类和动物卫生部门之间的协作，第十二次五年计划（The 12th Five Year Plan 2012—2016）同意扩展防控洲级和区级人畜共患病的协作机制。

为了人类卫生部门和动物卫生部门的协调配合，人们已确定优先针对五种动物性疾病展开工作，即炭疽、布氏杆菌病、细螺旋体病、鼠疫和狂犬病。在印度，由于人畜共患病的实验室诊断能力得到提升，一些特殊的医学或兽医实验室可用作特定的人畜共患病的科研基地。印度国家疾病控制中心和世界卫生组织（WHO）为医学和兽医专业人士的联合训练开设了一门课程，主要内容包括跨部门协作在内的人畜共患病防控。通过联合研究活动的赞助，印度医学研究理事会和农业研究理事会共同工作，加强对人畜共患病和食品安全多学科的研究。他们决定在人类卫生部门和动物卫生部门中指定一个关键机构来推动联合研究活动，并创建机构网络。印度公共健康基金会参与了推动同一健康理念在操作性研究和训练过程中的应用。

4.8印度尼西亚

考虑到新发传染病和人畜共患病日益增长的威胁，印度尼西亚的全国人畜共患病委员会重组了禽流感应对部际协调委员会（KOMNAS）。为了使该委员会发挥作用需要更多的准备工作，在区级有禽流感监测和暴发调查信息的共享机制，在省级则举办跨部门会议，以探讨禽流感、狂犬病和其他被共同关注的疾病。通过FAO和WHO的强化跨部门合作和协调的催化剂作用，EU、USAID和AUSAID都对活禽贸易相关的禽流感控制和狂犬病控制活动提供了支持。

 2011年，WHO在Maumere发起了一个区域性狂犬病协调会议，讨论并确定了“2017年东努沙登加拉省（East Nusa Tenggara Province）消除狂犬病”的路线图。出席此次会议的有来自公共卫生、动物卫生、安全部门、当地政府以及FAO、WHO和UN的代表。会议结束后，多部门就工作任务达成一致协议并签署合同。 

4.9缅甸

由人类卫生部门和动物健康部门为禽流感和流感大流行的准备工作而合作建立的国家协调机制在过去禽流感暴发中有效地发挥作用。为了像暴发调查、现场流行病学培训和信息共享等联合活动的发展，WHO和FAO分别支持了卫生部、畜牧及兽医部。从2008年起，为了提高州、区和镇的公共卫生和兽医专业工作水平，卫生部、畜牧及兽医部门共同组织了现场流行病学培训。为增强跨部门协作，组织召开了动物—人类卫生联合部门技术性会议。于2011年3月举行全国性人畜共患病专题讨论会，并确定了五种应优先考虑的疾病，即禽流感（H5N1）、炭疽、狂犬病、钩端螺旋体病和鼠疫。此次讨论会建议，在考虑国家需求的前提下，应建立技术工作小组以推进同一健康议程，同时应组织相关者的会议制定实施同一健康方法的路线图。 

4.10斯里兰卡

虽然在面对禽流感时，斯里兰卡暂时免受其害，但与其他亚洲国家相似的是，人类卫生部门和动物健康部门协作应对2006年斯里兰卡境内的禽流感和流感大流行的主要原因仍然是高致病性禽流感造成的威胁。当局政府计划应用跨部门的协调配合机制及同一健康理念来消除狂犬病和控制钩端螺旋体病。世界银行将在未来5年持续给斯里兰卡政府提供巨大帮助以支持同一健康活动的发展。 

4.11泰国

幸运的是，许多支持国家级、地区级、国际级同一健康倡议的国际机构和合作伙伴都驻扎于曼谷，当地的一些研究机构（政府和非政府部门）也有同一健康的支持者。公共卫生部门组织同一健康训练员研习班将与国内和国际合作伙伴协作，从而加强省、区级水平的同一健康流行病学团队建设。有许多倡议在不同水平地运用到包括大学水平的同一健康硕士培训的多学科培训项目。泰国在政策和专业水平上有着极高的同一健康意识，并于2013年主办了第二届同一健康会议。

5总结

预防和控制新发传染病可以带来国际共同利益。对于解答那些需要全面的、多学科探讨的问题，同一健康是一个具有成本效益、可持续、实用的方案，尤其是在那些资源紧张的国家。我们必须理解这一理念，即每个人均能通过理解人兽之间的互动和互联以推动同一健康的发展。虽然人们对同一健康的认知日益增加，但仍需在全国范围内与特殊情况相关的活动中，将其从理念转变为实践。国家层面的活动应该重点关注基础措施，预先准备措施来应对新兴的疾病和其他突发公共卫生问题。

一些人开始认为同一健康理念不切实际，常局限于空谈。在每月（或更长）由一些国际组织协调的专题讨论会和学术会议过程中，大学以及某些部门例如公共卫生、自然资源、野生生物、农业等部门对参与同一健康任务保持高度热情。然而这些会议常是为了获取资金预算，并非为了提高公众的意识和参与度而设计举办的。多数医学生和兽医学生并未意识到这些进展，仍需公共教育来提高公众意识。

为应对和控制人畜共患病，当局政府的政治承诺是促进同一健康方法的基础，且应该给予政策保护。我们仍需通过那些在政府、非政府组织以及学术机构工作的拥护者的支持来发展组织，借以实施和维持同一健康的实际应用。

文章来源：人民卫生出版社《同一健康与食品安全》（主译  陆家海  郝元涛），本文经主译同意发布，未经主译允许不得转载