同一健康:香港经历的禽流感

L. D. Sims,MalikPeiris

摘要  1997年香港发生的H5N1禽流感促使人们通过发展“同一健康”的理念去应对新发传染病，这种理念在SARS和2009年H1N1大流行中也用到过。家禽市场和养殖生产体系的评估，人—动物交互作用的调查使得人们明确了解人类感染禽流感的途径和促使禽流感病毒生存繁殖的因素。通过主动、系统地监测健康和患病的家禽与野鸟，找到了病毒进化发生于更广泛区域的依据。流行病学和分子流行病学研究帮助阐明了家禽市场和活禽市场在禽流感病毒持续存在中起到的作用，这为阻止病毒传播干预的影响提供依据。在香港，通过加强禽类生产和销售环节的生物安全、主动监测并进行免疫干预，防止了H5N1病例的进一步发展与疫情暴发。此类策略使人们理解SARS的出现，也可防止它再出现。对猪进行流感监测可预测2009流感大流行的出现、流感从人群转向猪群的逆向传播以及猪群中全新的重组病毒的出现。“同一健康”策略并非无需投入，它需要在维护动物养殖业的经济效益和环境保护，以及对文化习俗保持敏感的同时，实现食物安全和食品安全的优化。

1 引言 

同一健康被定义为：“为实现人、动物和环境的最佳健康，地方、国家乃至全球的多学科共同合作。”(American Veterinary Medical Association 2008)，这个概念在过去的四年中受到极大程度的关注。然而这并非新的概念，在此之前已经有同一健康被运用的例子，特别是像解决狂犬病这样的动物源性疾病时。几百年前，即使环境因素和传染病之间的交互作用机制还不清晰，人们就已经意识到环境因素在传染病中的作用(Brandt 2012)。在香港这座人口拥挤的城市里，传染病可以迅速暴发蔓延，这为运用同一健康理念去预防控制人畜共患病提供了很好的案例。

1997年，发生了可感染人体和其他动物并导致严重动物源性疾病的H5N1的潜在流行，而与之对抗的经验是最好的实战案例。同一健康理念后来也运用到其他疾病，如SARS中。如果没有人类健康和动物健康专业人员的紧密合作，没有认识到导致H5N1发生、持续及传播的生态学因素（人为和自然），人畜共患疾病就无法被有效预防控制。 

2  香港1997年前的流感研究

中国香港和内地南部进行的动物流感病毒研究起源于这些病毒与人类疾病之间的关系。据文献报道，在1918年西班牙流感大流行高峰期，中国沿海城市的猪群中也暴发了流感疫情并导致较高的死亡率，预示着流感病毒可能由人群感染转向猪群(Chun et al. 1919)；这让人联想到2009年的流感大流行。1977年进行的一系列研究中，Shortridge等人研究了动物病毒以了解人类流感大流行的出现(Shortridge 1992)。在这些调查中，他们阐述了这些地区发生于家禽、野鸟、猪和马等动物的流感病毒的生态学，证明了在家禽中循环传播的流感病毒亚型的多样性，同时阐明了家禽中鸭携带流感病毒亚型的比例高于鸡和其他陆生鸟类(Shortridge 1982)。分离出来的所有禽流感病毒（包括H5N2和H5N3）均符合低致病性流感病毒的标准。

Shortridge报告称1968年（如A/Hong Kong/1/68-like viruses）的人类A型（H3N2）流感病毒在人群中经过长期连续的抗原漂移，抗原发生了改变，但在猪中却一直未改变。他预见性地指出 “猪有可能成为将来人类流感大流行的潜在宿主，可能是人和猪流感病毒基因重组的源头”(Shortridge et al. 1977)。考虑到中国的农耕方式使家庭式养殖的鸭或其他家禽与猪和人具有近距离接触的机会，这表明猪可能是流感大流行发生的混合器(Scholtissek et al. 1985)。自从1957年和1968年流感大流行始于中国，中国就成为了流感大流行的中心(Shortridge和Stuart-Harris 1982)。另外，Shortridge也调查了1992年香港赛马中发生的马流感（H3N8）暴发等(Watkins et al. 1993)。

3  1997年H5N1禽流感事件

1997年3月，香港某农场暴发禽流感疫情，导致全部鸡死亡，香港渔农自然保护署和香港大学联合研究所证实这是高致病性禽流感（HPAI）H5N1亚型病毒所致；另外两个农场在1997年4、5月也报道了由相同病毒引起的高死亡率疫情的暴发；接下来的6个月尽管调查了几起农场的暴发但没有发现H5N1感染案例，同时向世界动物健康组织（OIE）报告了该事件。由于农场中暴发致病性禽流感时未曾想到与公共卫生相关，所以公共卫生当局（卫生部）没有接到任何报告。

1997年5月，香港一个儿童感染流感病毒并死于“雷氏”综合征，从该儿童身上分离到的流感病毒依据传统的流感抗血清的方法无法分型。于是将其送到世界卫生组织（WHO）流感合作中心和参考实验室检测。3个月后病毒被证实是高致病性禽流感H5N1(Claas et al. 1998)。回头来看，如果同一健康理念能尽早被运用，相关的公共卫生部门能在早期警惕家禽中的高致病性H5N1病毒，从儿童身上分离的病毒鉴别就能更早完成。这起事件如催化剂一般，增强了政府部门间、政府部门和大学间在具有潜在公共卫生意义新发传染病方面的沟通，这种沟通在1997年后期变得至关重要。

人感染高致病性禽流感病例吸引了国际社会的广大关注，因为它是人们所知的首例对人和禽类都可致死的禽流感病例。人类病例感染的来源从来没有被证实过，但随着后续研究的进行，合理的假设是H5N1病毒可能存在于活禽市场（live poultry markets, LPM）中。在中国南方以及很多其他亚洲国家，禽类是重要的蛋白质来源，他们喜欢吃新鲜而不是冰冻的家禽，这种饮食倾向导致大量活禽零售市场的存在。

首发病例之后的4个月没有新病例报道，最初人们认为这是单个病例。然而11月初检测的一系列病例证明这一假设是错误的，12月初在家禽市场出现了禽流感。随着禽流感病例数的上升，人们采取了一系列的临时控制措施，包括暂停活禽市场交易和加大活禽市场清洁力度。然而即使这样，病例仍不断增多并伴随死亡病例，18个病例中就有6例死亡，不过并未出现人传人的证据。当地和国际媒体对可能发生与1918年“西班牙流感”严重性相当的流感大流行甚为担忧。

12月27日一个当地农场的鸡群被发现存在禽流感感染，第二天，主要的家禽批发市场中也有一批鸡出现了高致病性禽流感症状。在评估禽流感病毒的持续性暴露所引起的危害后，考虑到其不仅仅对香港市民存在威胁，也对全球公共卫生有潜在威胁，当局决定灭杀香港所有农场和活禽市场的鸡。基于当时的可用信息，从疾病预防控制的首要原则出发，香港政府必须做出这些决定。从12月29日开始，5天的时间内大约150万只家禽被宰杀并送至填埋场进行了适当的填埋。1997年香港这些措施的实施清除了H5N1病毒，在扑灭所有的家禽后没有新的病例出现。

在1997年大面积扑杀之前和扑杀过程中，多个跨学科调查同时进行，不断有证据显示家禽和活禽市场在流行病学中的重要性。香港的市场监测研究显示市场的家禽感染率很高，在大面积家禽屠宰期间市场上感染率近20%(Shortridge 1999)。这也证明在市场采取措施以控制感染是非常重要的。虽然人群高度暴露于受感染的家禽，但有限的发病例数却说明病毒从禽到人的传播效率较低。美国疾病预防控制中心的专家受邀参与香港流行病学调查，帮助评估人感染禽流感的危险因素。调查发现发病前7天内到过活禽市场是主要危险因素(Mounts et al. 1999)。总的来说，与禽类从业人员、公共卫生人员以及参加屠宰行动的政府工作人员相比，普通人群H5禽流感抗体阳性的人数很少，这说明病毒从禽到人和从人到禽的传播相当有限(Buxton Bridges et al. 2000; Bridges et al. 2002)。

香港灭杀所有农场和市场上的家禽后，进行了彻底的清洗和消毒。在提高农场和市场卫生以及加强生物安全的前提下，实施了大量的新型的预防措施以降低将来病毒入侵的风险。 

4  1998年活禽交易回顾

经过1997年惊心动魄的突发事件后，公众和政治的预期是H5N1禽流感不会再在香港发生了，并且病毒在家禽中可被控制。要做到这一点，主要需要了解这种导致病毒出现、持续存在及传播的因素。此时，中国内地以及其他更广的地区没有人群间和禽类间禽流感感染病例的报道，但这不能认为H5N1禽流感病毒不会继续循环传播（这种假设后来证明是正确的）。

在1997年H5N1禽流感暴发期间，香港家禽的饲养和销售系统主要集中在中等规模的家庭养殖户（主要养殖了10,000~20,000只家禽）。大多数农场的生物安全措施较差，对外来者很少采取防护措施。家禽养殖户的房屋没有防护措施，大多数农户将多批次不同年龄段的家禽养殖在同一或相邻的棚子中；由于用地不足，许多农场很集中，以至于有些地方每平方公里有20个独立经营的农场。

零售和批发的活禽市场卫生条件和管理程序都比较差，使禽流感病毒得以长期存在。零售摊档很少闲置，以至于有些家禽在市场上停留的时间比禽流感的潜伏期要长。市场摊档售卖不同种类的家禽，市场也没有控制禽类或人类出入的措施。一些商贩把批发市场上买来没有卖完的鸡带回租用的农场（鸡舍）。这些“鸡舍”往往离其他农场很近。

基于已知的禽流感病毒流行病学特点（例如病毒通过泄殖腔排出，水禽可能是病毒的短期携带者），以及中国香港与内地南方地区的生产和市场系统特征，可以采取一些措施来减少农场和市场感染的可能性。

这些措施包括：

l 用塑料笼子取代木笼子；

l 清洗从批发市场来的笼子和车辆；

l 严格控制家禽来源，只选择中国南方部分农场的家禽输入香港；

l 修改法规防止没有销售完的家禽从市场又运回农场；

l 检测所有到香港来销售的货物以及抵达香港的家禽。

在香港或进口香港的鸭鹅，不再和陆生家禽一起储存、销售和运输。它们各自有相对分开的批发市场以及相对独立的屠宰场，为活禽市场提供新鲜的禽肉类。鉴于按原来的饲养方式，将很难保证鸭和鹅的饲养不受感染的考虑，故设立了上述措施。随后对鸭和鹅屠宰场的监测也证明了这一观点是正确的，如1999年在鹅中检测到禽流感病毒(Cauthen et al. 2000)，而2000年和2001年在鸭中检测到禽流感病毒(Guan et al. 2002a)。

香港所有的家禽养殖场必须符合新制定的卫生条件，实行新的生物安全措施才能拿到营业证。政府重新整顿了主要的批发市场，一部分设施简陋的屠宰场所被关闭，同时禁止在批发市场里宰杀禽类，但可在活禽市场零售摊档进行宰杀。在这些措施实施前，有关措施将带来的变化及所需的财政支持必须得到香港商贸的同意，也需要中国内地负责供港家禽农场的官员的认可。活禽批发、销售市场在7周内恢复了交易，当然这段时间也实施了上述措施。

监测系统也进行了加强，运到市场上的每一批次的家禽都需要进行粪便棉拭子采样，并进行常规的监测，从而减少流感病毒的残留。血清学的监测也在每批次家禽中开展了，主要是检测H5抗体。尽管偶尔检出血清学阳性，但是在集中运输的鸡群中有血清学阳性的鸡并没有分离到禽流感病毒。无论怎么样，血清学监测项目存在的目的是确保养殖场免受H5N1感染。

负责卫生、农业、市场及环保的管理部门和政策制定部门经常召开会议，具体操作的工作人员也经常召开这类会议。“禽流感工作组”的建立把农渔业卫生、食品与环境卫生、医院管理局和大学紧密联系在一起，无论何时发现异常，工作组人员马上开会讨论。“禽流感工作组”后来被“动物源性疾病和新发传染病委员会”取代，仍继续为卫生部门提供禽流感和其他新发传染病方面的建议。如此，多部门协作同一健康在香港实践了同一健康理念，且共同努力以实现目标(Anholdt et al. 2012)。

5  病毒的基因特征和其他研究

1997年从家禽和人群病例中所分离出的禽流感病毒基因特征，为H5N1高致病性禽流感的来源提供了重要线索。从家禽和人类病例中分离的H5N1禽流感病毒非常相似，保持了禽流感所有8个基因片段的特征，没有出现人和猪流感病毒重组的证据，说明禽到人的传播是直接的。病毒的红细胞凝集素保持的特征提示病毒在禽类细胞中偏向链接α2-3唾液酸(Claas et al.1998; Suarez et al.1998; Subbarao et al.1998)。1996年广东省暴发了鹅感染高致病性禽流感，并首次从中分离到的A/gs/Gd/96——高致病性病毒H5N1的类似物，具有香港1997年H5N1病毒的血凝素(Xu et al.1999)。其他H5N1基因片段可能来自鹌鹑或其他家禽中普遍存在的低致病性H9N2或H6N1禽流感病毒。这个特殊的基因特征从未被发现过，因此，H5N1/1997可能通过gs/Gd/96和H9N2或H6N1病毒重组而获得，起源于香港或供港的农场(Guan et al.1999; Hoffmannet al.2000)。 

6  持续主动监测活禽市场

持续主动地对香港进口家禽开展的病毒学进行监测，发现了其他流感病毒亚型存在的证据，特别是经常从市场上的家禽样本中分离出来的H9N2和H5N1病毒。另外，自1999年来，偶尔可从直接输入鸭鹅屠宰场的鹅中检测到gs/GD/96，即高致病性病毒H5N1的类似物(Cauthen et al. 2000)，这表明gs/GD/96病毒在中国内地的鹅群中持续循环存在。从2000年进口到香港的鸭、鹅体内所分离到的病毒中，发现了在鸭中存在重组病毒的依据，这提示病毒在鸭中进行着快速的基因变异(Guan et al. 2002a)。这一现象警示人们H5N1病毒无论是其地域性还是基因特征都在发生变化。一旦这些信息被证实是有价值的，便在禽流感控制部门之间无条件共享。香港的活禽市场1998年恢复交易，虽然主动系统的病毒学监测还在继续，但仍存在巨大的挑战。

因此，当2001年在香港活禽市场再次检测出高致病性禽流感病毒时并不令人吃惊。通过每月常规监测活禽市场的粪便标本，可以从看似健康的禽中检测到H5N1高致病性禽流感病毒。后来，这些活禽市场出现了大批禽类死亡，引发了香港所有活禽市场上再次扑杀了1,300,000只家禽，主要针对那些由于活禽市场关闭，农场里无人问津的家禽(Sims et al. 2003a, b)。gs/GD/96，高致病性禽流感病毒H5N1的类似物已经被重组的新型高致病性禽流感病毒取代，该病毒与H5N1/97完全不同(Guan et al. 2002b)。重要的是，如果没有积极地在这些市场看似健康的家禽中开展病毒学监测，最初的H5N1病毒的入侵可能不会引起注意，几个月后导致人群重新暴露于动物源性疾病的风险将大大增加。分离的病毒进行着快速的进化，从2001到2003年期间多种基因型的进化枝0，1，3，4，8均可被检测。

这件事过后，家禽市场管理上很多新的控制措施开始实行，包括在家禽批发市场休市的同时，所有家禽零售市场强制性休业一日。在休市前一天晚上，要求所有的活禽售完或屠宰。休市期间市场必须是零存栏，同时也要进行市场清洁、消毒处理。后来一项以流行期间家禽H9N2亚型作为观察指标的研究显示休市对降低病毒的分离率有很大的作用，也显示病毒虽不经常入侵市场，但在活禽零售市场却可以增殖并持续存在(Kung et al. 2003)。由于有新的家禽投放到市场，大量新鲜的家禽在屠宰前在市场中会存放1天或2天，而在这段时间里，如果市场没有明显大规模的禽鸟死亡，而未采取措施，则足以使病毒传播开（因为时间太短可能会使疾病症状不能充分表现出来，H9N2病毒不同亚型之间的交叉免疫可能对感染H5N1病毒的禽鸟发生严重疾病起到了作用）(Seo和Webster 2001)。

2001年当新的重组病毒在市场中检出时，人们还不知道该病毒是否具有感染人的能力。G1同源的H9N2来源于家禽市场的鹌鹑。为了减少H5N1和 G1同源的H9N2病毒的重组机会，避免如1997年那样的新型H5N1病毒的出现，便在生产和市场的各个环节将活鹌鹑和其他家禽隔开，实际上，这就意味着活鹌鹑不能在香港活禽市场出售，而是进口外地新鲜屠宰的鹌鹑进行贩卖。   

图1 香港2002年病毒通过家禽市场销售链可能的传播路径（引自Kung et al. 2003, 2007;Sims et al.2003a, b）

然而，2002年1月在家禽市场以及在当地的鸡养殖场中又检测出H5N1病毒。这个农场所有家禽随即被宰杀，由于这个农场所在区域家禽农场密度很高，与这个农场相邻的农场也进行了检疫与扑杀。到2月中，附近18个农场中有17个因有病毒感染而进行了禽类杀灭。市场中H5N1病毒基因型有多种（n=6），一小部分影响到农场（3个基因型）。流行病学调查显示这一小部分基因型入侵农场后造成了一定规模的横向传播(Sims et al. 2003b; Kung et al. 2007)。病例对照研究围绕农场的经营模式和其他增加感染的危险因素开展，研究表明家禽直接从农场销售到零售市场（笼子在市场经过彻底的消毒后，返送回到农场）增加了农场的感染风险(Kung et al. 2007)。活禽市场的销售起到了病毒放大器的作用，也把病毒散播到了农场。这样，活禽市场于家禽销售而言是条死胡同，但对病毒来说却非常有利。这些观点在亚洲其他国家的市场和交易中得到了验证(Indriani et al. 2010; Samaan et al. 2011)。  

香港所采取的H5N1控制措施以及监测持续到2002年，实践证明1997年和2001年的干预成功地消除了禽流感病毒。然而，H5N1病毒基因循环而持续存在，并正在大范围地区发生着变异。

2002年2月底，在一个家禽密度很高的地区的鸡中检测出禽流感病毒阳性，而这家农场之前并未被感染。3周之内，这个地区其他的农场也被证实受到了感染。随即所有受感染农场的全部家禽被扑灭，剩余的21家农场则用来进行疫苗实验。该事件为生物安全、市场干预效果以及目前扑灭措施的效果提供了辅助依据。商业性疫苗包含灭活的H5N2抗原和相关佐剂。每个实施接种的农场都有一些鸡没有接种疫苗，这些鸡用作哨点监测，是高致病性禽流感入侵农场的指示剂。该期间的疫苗实验证明，接种过疫苗的家禽暴露于H5N1后可以避免发病，所排出的病毒也比没有接种疫苗的鸡排出的少(Ellis et al. 2004a, 2006)。

香港2002年12月，分别在两个公园圈养的水禽中暴发了H5N1疫情（彭福尔德公园；九龙公园），波及鹅、鸭、天鹅以及圈养的大火烈鸟和野鸟（小白鹭，灰苍鹭，黑头鸥）(Ellis et al. 2004b)。这是亚洲首次关于H5N1同系的高致病性禽流感病毒（HPAI）的报道，该病毒可致鸭和野鸟感染严重的致命性疾病 (Sturm-Ramirez et al. 2004) 。之前人们之前认为HPAI不会在鸭子中产生严重疾病，1997年的病毒的实验研究也表明如此(Perkins和Swayne 2002)。九龙公园是大量稀有保护物种的天堂，所采取的控制措施包括严格隔离，扑杀患病的禽鸟，加强清洁，同时接种疫苗，虽然损失了大量有价值的珍贵鸟种，但最终还是成功地控制了疫情。这段时间在个别活禽市场和家禽养殖场中发现了H5N1禽流感病毒。疫苗接种项目普及其他农场，但在没有实施接种的相邻农场中，暴发却相继出现。而在疫情暴发来临之际，免疫接种对于未受影响的养殖场来说是控制疫情很好的手段(Ellis et al. 2004a)。

2003年2月，正值SARS疫情初期，从福建省回港的一家人中发现了两个H5N1禽流感病例。感染人的病毒H5血凝素均来源于gs/GD/96 ，H5N1同系物，也就是说引起1997年香港暴发的毒株是源于gs/GD/96具有进化枝0的血凝素基因，而2003年人感染病例的血凝素基因则属于病毒进化枝1，但有不同病毒的内部基因（基因Z+），这种H5N1病毒基因型更容易感染人类。

到2003年12月，疫苗接种覆盖到香港所有的家禽农场以及中国内地所有供港的家禽农场。同时实施了其他的一些长期的预防措施，例如要求养殖场保持良好的管理记录，增强清洁和消毒设施，种鸡和仔鸡饲养场所分开，装上铁丝网防止鸟类进入农场饲养棚等。尽管H5N1高致病性禽流感在广大地区持续循环存在，但香港这些措施很好地预防了新一轮的病毒入侵，从2003年12月到2008年6月期间对养殖场和市场高密度的监测中未发现H5N1病毒。

7  2004年后期：东南亚及其他地域关于H5N1暴发的广泛报道

在SARS暴发后期，随着亚洲许多国家严重“非典型”肺炎的诊断和监测能力的提升，中国内地诊断了H5N1病例（回顾性调查），越南、泰国分别在2003年末和2004年初均报道了H5N1病例，紧接着柬埔寨、中国内地、印度尼西亚、日本、老挝、马来西亚和朝鲜也在家禽中发现并报告了H5N1高致病性禽流感，主要是由Z高致病性禽流感病毒的进化枝1、2.5 以及2.1基因型引起的(Li et al.

2004)。H5N1（进化枝2.2）病毒2005年4~5月份在中国青海湖迁徙的候鸟中引起暴发之后(Chen et al. 2005)，病毒在中亚和南亚、中东、非洲和欧洲蔓延开。到2006年末，阿塞拜疆、中国内地、吉布提、埃及、印度尼西亚、伊拉克、泰国、土耳其和越南累计报告了115例人感染禽流感病例(WH0 2012)。值得注意的是，当高致病性禽流感病毒H5N1在重要地区以及跨州传播期间，香港地区的人和家禽却免受灾难，这一定程度归功于之前的干预措施。

香港开始在Mai PO自然保护区以及湿地公园开始对野鸟开展主动监测，同时在香港各地出现的死鸟中开展检测。从2005年开始，农渔保护部门为收集到的死鸟和病弱鸟提供全天候的检测服务。例如，2007年检测了8700只野鸟，直至2012年，100多只鸟被检测出感染了H5N1禽流感病毒。当时在Mai PO自然保护区的野鸟中检出了一系列不同亚型的低致病性禽流感病毒，并没有检测到H5N1高致病性禽流感(Leung 2011)。然而，监测项目组不断在其他水禽鸟（如池鹭，灰鹭，白鹭）、捕食鸟（游隼，秃鹰）、雀科鸟类中检出H5N1(Smith et al. 2009; Ellis et al. 2009)，而且通常是在冬天获得阳性结果。虽然大范围的家禽被感染时，候鸟和捕食鸟的感染可被理解，但关于雀科鸟类的感染来源始终是个谜。在香港和其他亚洲国家，鸟类放生这种宗教和文化活动很常见。这种需求促进了商业化大规模捕鸟行动以及跨境鸟交易市场的繁荣；据估计有680,000~1,050,000只鸟通过正规渠道合法地进口到香港（有些是通过非法途径）。尽管缺少直接的证据，有人推测这些鸟可能是通过进口和贸易感染的。放生受感染的鸟类可以解释为何出现检测到受H5N1感染的死鸟(Chan 2006)。香港2006年和2007年宠物鸟市场的聚集性病例可以为这种假设提供进一步的证据。然而，2008年检测模式改变后，再也没有在附近的市场中检测到感染H5N1的死鸟(不详2006)。

2008年在外表健康的家禽中开展主动监测，随之许多活禽市场均检测出H5N1病毒，病毒的来源虽不确定，但是家禽零售市场中近6000只家禽被宰杀。2008年12月香港一个家禽农场有出现了病毒感染的情况，警报随着鸡群的死亡又被拉响，原因是病毒进化枝2.3.4发现了抗原变异并打破了H5疫苗免疫屏障(Leung 2011)。然而，近年来，香港在野鸟中检测出的高致病性禽流感H5N1病毒多数是2.3、2.1病毒支系。这些发现表明持续地监测、及时更新疫苗抗原从而匹配流行毒株的重要性。这样的整个过程目前在中国内地发展得较为良好。

进一步在香港活禽市场进行的干预措施包括禁止存栏过夜。这个措施的实施大大减少了禽流感的感染率（用H9N2作为指示物），但同时导致禽类交易量的显著降低。

2010年11月和2012年5月香港再次发现2起禽流感病例，患者均是在中国内地被感染的。病毒来源于禽类，与之前的人感染禽流感病例的病毒来源相同。

8  结论 

香港过去15年遏制H5N1禽流感的经历说明了采用同一健康策略的重要性（表1）(Anholdt et al. 2012)。

值得注意的是香港从1997年起就没有H5N1禽流感本地感染病例，尽管来自中国内地和其他地方的暴发威胁一直存在，但2003年末以后，仅在养殖场和市场检测出3例病例。所有的这些归功于减少人群暴露与感染所采取的一系列措施。这些措施是基于经验、试验和从1997年开始开展的流行病学调查所制定的。2003年后在亚洲、非洲和欧洲其他国家出现H5N1流感病毒时，很大程度上借鉴了香港的经验教训。

预防控制H5N1禽流感项目的主要目的是预防人类发生感染，从而降低该病毒的哺乳动物宿主适应性，减少造成人传人的风险。

对香港1997年市场和养殖场的卫生状况恶劣的原因进行反思，最有可能的解释是此前没有发生过家禽动物源性疾病的暴发，香港之前没有发生过禽流感，因此即使家禽发病，养殖和销售人员也只着眼于自己的利益。1997年这种情况发生了显著性的改变。经历过H5N1暴发的其他国家也同样如此。就香港而言，除非有明确要改变的动机或者资本投资可以提高产业系统，否则不会出现明显改变。

同一健康理念也运用到其他新发传染病中如“SARS”。经过证实狩猎动物市场与餐饮行业所进行的动物交易可能是一种“放大器”，同时是疾病跨物种传播至人的来源。这让人联想到了活禽市场在H5N1禽流感传播中扮演的角色(Guan et al. 2003)。这些事实让广东当局下定决心控制市场，禁止贩卖果子狸，防止了SARS疫情的再次发生(Wang et al. 2005)。通过研究动物宿主发现了蝙蝠是SARS冠状病毒的来源，同时也认识到蝙蝠是包括冠状病毒在内的很多类病毒的储存宿主(Vijaykrishna et al. 2007)。

实施同一健康措施，虽然收效显著，但并非零成本。为了消除导致人感染的危险因素，香港禽类行业损失巨大；在抗击H5N1的行动中，家禽行业的任何经济利益都是处于次要地位的。事实上，很大比例的销售和养殖人员不再从事销售和养殖行业，从政府那里拿到补贴后就停止了生意。1997年香港有160家农场和800多个卖活禽的摊档， 到2012年只有30家农场和132个卖活禽的摊档了（政务署报告, 2012年），活禽交易量从每天100,000只跌到16,000只。香港所采取的措施可能不适用于每个地方 (Indriani et al. 2010; Samaan et al. 2011)。

目前冷冻家禽的交易量较大，这为集中饲养和集中屠宰带来了一系列新挑战(Sims 2011)。对家畜进行监测可以发现人类健康的潜在威胁，同时又会给家畜交易带来经济上的负面影响。猪流感的监测资料缺乏便可以很好地说明这一点，即使是发达国家，在2009年流感大流行前或后也是如此。尽管在2009年，亚洲没有出现流感大流行疫情，但香港长期对屠宰场进行监测，这些定点监测的结果将会为大流行的出现提供独特的解释(Vijaykrishna et al. 2011; Yen et al. 2011)。如果同一健康措施要达到预期的效益，就必须谨慎小心地实施，要考虑到各利益方的所有需求，以确保食品安全和食品供给不受到影响。

文章来源：人民卫生出版社《同一健康与新发传染病》（主译  陆家海  郝元涛），本文经主译同意发布，未经主译允许不得转载！